Face à la propagation à l’échelle mondiale de l’épidémie Covid-19, les comparaisons fondées sur le nombre de cas confirmés et de victimes dans chaque pays se sont multipliées ces dernières semaines. Plus particulièrement et à l’étude des taux de létalité par pays, des sources sûres ont révélé des résultats différents à des dates d’évaluation pourtant identiques.
Il est à noter qu’il ne faudrait pas confondre le taux de létalité avec le taux de mortalité, qui correspond au nombre de décès rapporté à l’ensemble de l’échantillon considéré (population, pays, monde, etc.). En effet, le taux de létalité correspond au quotient du nombre de décès liés, dans le présent cas, au virus Covid-19 par le nombre total de cas clos caractérisés par deux états : l’état de guérison ou l’état de décès.
Ne pas confondre taux de létalité et taux de mortalité
Dans ce contexte, le biais d’estimation du taux de létalité résulte principalement de la technique de comptage du nombre de décès ainsi que du nombre de personnes infectées. Ces techniques de comptage diffèrent d’un pays à un autre, ce qui rend la comparaison entre eux peu pertinente dans certains cas, surtout si d’autres facteurs de divergence interviennent. De plus, l’estimation du nombre de personnes infectées est soumise à une censure liée au fait que l’état futur des personnes malades (rétablissement ou décès) demeure inconnu à date de calcul.
Pour ces raisons, la Task Force Covid-19 d’ADDACTIS a analysé plus en détail les enjeux sous-jacents aux taux de létalité dans le but de présenter les principaux biais d’estimation intervenant lors de son calcul.
La difficile comparabilité des données communiquées
Des politiques de dépistage différentes par pays
L’un des principaux biais d’estimation du taux de létalité provient de l’estimation du nombre de personnes infectées par l’épidémie Covid-19. Ce dernier est directement corrélé au nombre de tests de dépistage réalisés dans la mesure où plus il y aura de cas dépistés, plus le taux de létalité sera faible.
Or différentes politiques de dépistage sont mises en place à l’échelle internationale. Certains pays, comme la Corée du Sud ou l’Allemagne, ont adopté une stratégie de dépistage massif pour une prise en charge précoce des personnes malades ne présentant pas ou que très peu de symptômes. Ces pays font partie de ceux ayant le plus testé leur population et ayant le nombre de décès déclarés le plus faible. Dans ce contexte, il est à noter que l’Islande détient la première place, à l’échelle mondiale, en termes de nombre de tests de dépistage réalisés ce jour.
Plus il y a de cas dépistés, plus le taux de létalité par cas est faible
Par ailleurs, d’autres pays, comme la France ou la Suisse, ont préféré adopter une stratégie de dépistage ciblé qui concerne notamment les personnes à risque ou celles présentant des symptômes. Néanmoins, cette stratégie réduit l’estimation du nombre de personnes infectées dans le pays en raison des nombreux cas asymptomatiques ou des personnes présentant des symptômes légers qui ne seront pas identifiées.
Des méthodes de recensement différentes par pays
La méthode de comptage du nombre de décès liés au covid-19 varie également d’un pays à un autre, rendant la comparaison des taux de létalité non-pertinente dans certains cas.
Un ensemble de pays, comme l’Espagne ou l’Allemagne, comptabilisent un décès seulement si la personne a déjà été identifiée comme atteinte du Covid-19. Cela constitue un biais de sous-évaluation du nombre de décès car, comme mentionné précédemment, le nombre de personnes infectées est actuellement sous-estimé.
D’autres pays communiquent uniquement le nombre de décès recensés dans les hôpitaux. Or, une récente étude publiée dans le journal d’information The Guardian a montré que plus de la moitié des décès sont issus des EHPAD. Cela induit une sous-estimation conséquente du nombre total de décès.
Enfin, le nombre de décès à domicile demeure, dans certains pays, non comptabilisé dans les bilans officiels de l’épidémie, ce qui constitue également un biais d’estimation du taux de létalité. En France par exemple, l’INSEE précise la part des décès à domicile qui s’élève à 23% entre le 1er mars et le 6 avril 2020 sans préciser la part des décès liés au Covid-19.
Des délais d’incubation et des cas asymptomatiques impactant
Le délai d’incubation engendre un biais d’estimation du taux de létalité. En effet, les personnes atteintes et décédées à une date donnée ont été contaminées plus tôt. Cela entraine, par conséquent, une hétérogénéité temporelle compte tenu de la prise en compte du nombre total de personnes infectées à la date de calcul.
Dans ce contexte, la revue The Lancet Infectious Diseases a mis en évidence l’impact de la prise en compte de la durée d’incubation dans l’estimation du taux de létalité[1] :
Figure 1 :Impact de la durée d’incubation dans l’estimation du taux de létalité (source : The Lancet Infectious Diseases)
Le graphique ci-dessus présente l’évolution, entre le 11 février et le 1er mars 2020, de l’estimation du taux de létalité global réalisé par l’OMS au 1er mars 2020, et le taux de létalité recalculé en divisant le nombre total de décès par le nombre total de cas confirmés 14 jours au préalable.
Il est à rappeler qu’un biais existe, par construction des indicateurs présentés, en raison du stade de l’épidémie différent selon les pays. Enfin, l’écart significatif observé entre les deux courbes souligne l’importance de la qualité des données sous-jacente au calcul du taux de létalité.
Des caractéristiques et moyens mis en œuvre non-uniformes
Des stratégies de confinement différentes par pays
Le confinement contribue indéniablement à la diminution de la propagation de l’épidémie du fait de la distanciation sociale. Dans ce contexte, la majorité des pays européens ont adopté, à des stades différents, le confinement. Néanmoins, ses règles varient également d’un pays à un autre.
En effet, certains pays comme la France ou l’Italie, appliquent un confinement « strict » en lien avec la stratégie de ralentissement de la propagation de la pandémie. D’autres pays, comme la Suède, n’appliquent pas de confinement en lien avec une stratégie « d’immunité collective ».
De la même manière, la Corée du Sud, qui est caractérisé par un taux de létalité relativement bas, n’a pas établi de plan de confinement. Le pays a plutôt exploité ses ressources technologiques à partir de la collecte de données par le gouvernement afin de repérer les personnes au stade précoce de la maladie (exemples : installation de thermomètres à certains endroits où des cas auraient étés observés, lancement d’applications demandant l’état de santé quotidien de la population, etc.).
Enfin, l’impact du confinement s’observe directement sur le nombre de décès avec une diminution de celui-ci. Cet effet à la baisse s’intensifie lorsque les mesures de confinement sont appliquées aux premiers stades de l’épidémie.
Des caractéristiques de populations et moyens médicaux variables
Les caractéristiques et modes de vie d’une population donnée impacte l’évolution du taux de létalité. A titre d’exemple, l’Italie, qui possède un taux de létalité relativement élevé, est caractérisée entre autres par une part importante de population âgée et une culture de « famille élargie » assez présente. Cela a contribué à une propagation plus rapide de l’épidémie ainsi qu’à une augmentation du nombre de décès. En effet, plus une population est âgée, plus le nombre de cas graves est important, induisant un nombre de décès plus élevé.
Par ailleurs, les moyens médicaux d’un pays contribuent au rétablissement des personnes infectées. En effet, en temps de crise sanitaire, une surmortalité peut résulter de la saturation des services d’urgence, notamment au regard du nombre de lits de réanimation et de soins intensifs disponibles. C’est pour cela que les efforts des États, en terme d’approvisionnement médical, s’est accru ces derniers temps.
Enfin l’offre de soin d’un pays impacte également le taux de létalité. A titre d’exemple, aux États-Unis, des millions de personnes ont perdu leur emploi y compris le contrat d’assurance santé y afférant. Les personnes infectées dans cette situation se trouvent ainsi dans l’incapacité d’assumer les frais d’hospitalisation au vu de leur montant élevé. Par conséquent, un impact non négligeable à la hausse a été observé sur le nombre de décès.
Taux de létalité, à quand la convergence ?
Le taux de létalité réel du Covid-19 est difficilement quantifiable à ce jour en raison de cette problématique de comptage. Mécaniquement, son estimation sera notablement améliorée après la crise.
Par ailleurs, la censure au niveau des données disponibles sur les personnes infectées doit être prise en compte afin d’éviter une surestimation du taux de létalité.
De plus, des divergences additionnelles peuvent s’observer à la lecture de différentes publications scientifiques en raison de la différence de méthode d’atténuation du biais d’estimation du taux de létalité. En effet, certains scientifiques procèdent à un retraitement du dénominateur du taux de létalité afin de prendre en comptes un ensemble de biais précédemment évoqués, notamment sur la période d’incubation.
Enfin, les mécanismes intrinsèques à un pays donné relativement à sa stratégie de gestion de la crise impactent notablement le taux de létalité. La comparaison de ces niveaux intra- et interpays doit ainsi être réalisée avec précaution.
Ines MANAI, Consultante – Avril 2020
[1] L’étude détaillée est accessible sur le site de la revue The Lancet Infectious Diseases.